乳腺导管内癌的分类及病理特征

　　1960年以来，人们通过对乳腺导管内癌的临床、组织形态学、分子生物学和细胞基因学等方面的研究，认识到乳腺导管内癌并非孤立性病变而是疾病的谱系，是乳腺导管上皮由增生发展至浸润癌的多个环节之一。
　　乳腺导管内癌的组织学定义在很长时间内未达成一致，较早文献的乳腺导管内癌中包含有浸润性癌的成分。现在乳腺导管内癌定义为乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质。虽然超微结构的研究表明在某些乳腺导管内癌的基底薄层有不同程度的崩解、破坏或断裂，但大多数病理医生认为乳腺导管内癌可靠的诊断应当是光镜下观察。
　　乳腺导管内癌的细胞生长方式多种多样，不同类型乳腺导管内癌的生物学行为明显不同，有的可长期保持“原位”，有的则可发展为浸润性癌，临床上迫切需要一种能反映其局部复发或进展为浸润性癌的危险性的病理组织学分类。20世纪80年代以前，乳腺导管内癌的分类是根据肿瘤细胞的增殖形成的组织结构进行分类，随后又相继提出了至少6种分类法。

乳腺导管内癌分类
　　（1）结构性分类法：依据瘤细胞生长的形态分为实体型、粉刺型、筛状型、微乳头型、乳头型、黏附型和混合型。
　　（2）细胞核分类法：是根据瘤细胞核的大小和形状不同分为1级核、2级核和3级核。
　　（3）VanNuys分类法：主要根据核级别和有无粉刺性坏死分为3组，高级别核为1组，非高级别核组再根据有无坏死分为第2组和第3组。
　　（4）Holland分类法：主要依据瘤细胞核分化情况，其次考虑结构分化即细胞极向进行分类，将乳腺导管内癌分为分化好、中等分化好和分化差3组。
　　（5）Nottingham分类法：亦称Poller分类法，是根据坏死、细胞学和结构特点将乳腺导管内癌分为单纯坏死型、乳腺导管内癌伴坏死型和乳腺导管内癌无坏死型。
　　（6）按坏死范围分类法：分为纯粉刺型即有广泛坏死的乳腺导管内癌、乳腺导管内癌伴坏死和乳腺导管内癌无坏死3型。

    分类方法应力求反映乳腺导管内癌的术后局部复发和进展为浸润性癌的危险性等生物学潜能。1997年在美国召开的关于乳腺导管内癌分类的国际会议提出的诊断标准也主要是核分级、坏死、细胞极性和结构类型4项。我国病理工作者在《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中提出，根据瘤细胞的排列方式和组织结构将乳腺导管内癌分为5型：粉刺型、实体型、低乳头型、筛状型和管状型，至今仍在我国沿用。

　　总之，理想的乳腺导管内癌分类应符合以下要求：首先，能真正地反映乳腺导管内癌的生物学特性，具有较高的临床应用价值；其次，在分类中所有的术语都有明确的定义，适用于乳腺导管内癌所有的组织学表现，应用起来简单、快捷；最后，适用于当乳腺导管内癌只包含有较少量导管的情况。最理想的是不同观察者或同一观察者在不同时间内观察时没有明显的差异，并且尽可能与病变的发展模式相关。

　　为探讨更完善的分类法，天津医科大学对1988～1997年收治的118例乳腺导管内癌进行了分析研究。鉴于以往研究表明乳腺导管内癌是异质性的群体，同时，乳腺导管内癌是发生并局限于导管的一种病变，其生长方式和病变范围在常规病理切片中难以全面观察。因此，该研究采用了全乳腺次连续切片方法，对其进行全面、连续、系统地观察。
　　现已有一些研究表明，C-erbB-2和p53与乳腺癌的发生关系密切，且C-erbB-2、p53和PCNA与乳腺癌的分化、组织学类型、淋巴结转移等密切相关，已成为乳腺浸润性癌预后的重要指标。通过上述对乳腺导管内癌标本进行全乳腺次连续切片、C-erbB-2、p53和PCNA蛋白免疫组化检测并结合形态学观察，并纵向比较C-erbB-2、p53和PCNA蛋白在癌前病变、乳腺导管内癌和浸润性癌中的表达，从多角度、多层次探讨了乳腺导管内癌不同亚型的生物学特性。同时结合118例乳腺导管内癌不同治疗方式的长期随访结果进行分析，结果显示，粉刺型比非粉刺型的C-erbB-2、PCNA阳性表达率高。核分级高者C-erbB-2、p53和PCNA的表达率比核分级低者高，表明粉刺型或核分级高者生物学特性与其它亚型不同，可能预后较差，提出除传统的组织学亚型外，核分级及C-erbB-2、p53和PCNA的表达也可作为其恶性度的指标。其中，核分级更能全面真实反映乳腺导管内癌的生物学特性，按核分级的高低将乳腺导管内癌分成生物学特性不同的3个亚型，具有临床实用价值。

微小浸润和隐性浸润
　　理论上，乳腺导管内癌发生微小浸润，即提示有发生转移的可能，对临床选择治疗方法有一定价值。但何为微小转移尚难界定，美国癌症联合委员会（AJCC）提出，瘤细胞侵出管外1mm以上方定为微小浸润。隐性浸润是乳腺导管内癌行全乳房切除的标本行病理检查才发现的浸润灶，其发现率高低相差很大，为2%～20%。Lagios等对111例全乳标本的研究发现，所有隐性浸润灶发生在直径45mm以上的乳腺导管内癌中，在直径大于55mm的乳腺导管内癌中，接近50%伴有隐性浸润。
　　Gump等研究也发现，在可触及肿块的乳腺导管内癌中，11%伴有隐性浸润。上述结果提示，隐性浸润的发生与乳腺导管内癌的体积大小有关，尽管微小或隐性浸润是否对预后有影响尚无定论，但临床应考虑这一因素。

多中心性和多灶性
　　多中心性是指乳腺不同象限分别发生乳腺导管内癌，各病灶间必须是由正常乳腺组织所间隔，该项病理特征对外科切除范围有一定意义。行保乳手术时应仔细检查有无多中心癌灶，以避免切除不彻底而遗留隐患。多中心灶的发生率各家报道不一，从0～78%，平均30%，这也是过去手术治疗乳腺导管内癌时多采用全乳房切除的理由。
　　但近代研究的结果已使这一概念有所改变，Holland等采用全乳腺次连续大切片技术观察119例乳腺导管内癌的全乳房切除标本，只见到1例（0.8%）多中心发生。天津医科大学肿瘤医院应用同样方法对34例乳腺导管内癌进行病理学观察，也只发现2例（5.9%）为多中心发生。NSABPB-06试验还表明，乳腺导管内癌治疗后的局部复发有96%是在原发癌同一象限内。此类研究结果对多中心的生物学和临床意义提出了疑问，也就是说，绝大多数乳腺导管内癌发生发展的范围，其临床意义是在处理乳腺导管内癌时，应以原发癌所在象限或导管系统作为设计治疗方案的基础。
　　河南省现代医学研究院医院的专家组经过长期的反复论证与临床研究，创造性的提出了“中医三位一体疗法”治疗乳腺癌，获得了良好的效果，临床总有效率达97%以上，受到医学界的一致好评。如果您有什么问题，欢迎咨询。专家咨询电话：0371-67539028，竭诚为您服务！