乳腺导管内癌的临床治疗

　　多数乳腺导管内癌患者仍需采用综合治疗，因为单一疗法难以保证取得最佳疗效。常见对同类型的乳腺导管内癌治疗方法不同时，却可得到类似的远期疗效。因此，究竟哪种是最佳方案，多年来一直在探索，目前仍颇多争议。对局部治疗的争议主要是切除范围的大小和术后是否放疗，全身治疗则正在研究术后长期服用三苯氧胺可否降低复发率。

1、全乳房切除
　　许多学者称乳腺导管内癌为“外科疾病”，意指切除干净即可基本治愈。因此，为求切除的彻底性，最初均采用全乳房切除术，理由是该病常见多灶性或多中心性生长，其所占比例甚至可达40%以上。另外，还可能存在常规病理检查难以发现的隐匿性浸润。全乳房切除疗效颇佳。国外综合分析大组报告显示，术后局部复发率仅1%，死亡率约1.3%。我国多为小组零散报道，天津医科大学肿瘤医院1958～1992年收治乳腺导管内癌235例，其中224例行全乳房切除，疗效与国外相似，死亡率稍高考虑是常规病理检查未能发现的隐匿浸润灶所致。
　　我国尚未开展钼靶机摄影的普查，临床所见乳腺导管内癌多已有肿块等表现，较早期的隐性乳腺导管内癌较少，加之在非专科或中级医院中影像检查、病理诊断，以及放疗等设备或技术的不足，再有患者甚至医务人员对疾病的认识不够深入等原因，对乳腺导管内癌的手术治疗仍多为全乳切除。对该术式损伤较大的补救措施是可考虑行术后乳房再造。

2、广泛切除加放疗
　　随着保乳手术治疗中早期浸润性乳腺癌的经验的逐渐成熟，应用保乳术治疗乳腺导管内癌的研究也已经开始，并已初见结果。同样由于对可能会有残留病灶的担心，便寄希望于术后放疗，以消灭或抑制残余癌灶。该方面的研究也已经有多中心的联合试验，并且已有不少报道，结果显示平均5年局部复发率约10%，明显高于全乳切除术的1%。但复发后半数可再经手术治愈，10年死于乳腺癌者约2%，与全乳切除的1%死亡率相差不多，这些统计结果支持不少患者选择保乳手术。在诸多试验中，最具代表性的是美国国立外科辅助乳腺与大肠项目（NSABP）B-17前瞻性随机试验，818例乳腺导管内癌中399例行局部广泛加放疗，43个月后与不加放疗相比局部复发明显减少（7.0%vs.16.4%）。8年后随访，放疗组的局部复发率仍明显为低，包括非浸润性复发和浸润性复发，表明放疗能降低手术侧乳房的复发危险，远期效果也支持局部切除加放疗在适合病例可取代全乳房切除作为乳腺导管内癌的一线治疗方案。

3、单纯局部广泛切除

　　理论上，未发生浸润的原位癌经完全切除即可治愈，一些学者也在研究哪些乳腺导管内癌是这种最简单疗法的适应证，这方面的领导人物是Lagios，他领导的小组从上世纪70年代开始采用该方法治疗乳腺导管内癌并取得了不错的成绩，79例乳腺导管内癌经广泛切除后，5年和10年的局部复发率分别为12%和16%，无一例远处转移或癌相关死亡，与局部切除加放疗疗效相仿。但他选择患者的条件比较严格，均为X线发现的范围<2.5cm的病灶，平均只有0.7cm，临床未能触及，术后保证X线检查无钙化残留。所以，该组试验取得了迄今最低局部复发率的疗效。另有几组报告，局部复发率均高于上组。但无论如何，对一些早期乳腺导管内癌仅行局部切除可能是适合的。
　　例如Lagios的研究显示，只有体积大于4.5cm以上的乳腺导管内癌才检出有隐匿性浸润存在；在复发的病例中，原为高核分级者占33%，而低核分级者只有2%。可见对经过严格选择的病例，例如低核分级、无粉刺结构、癌灶较小及手术切缘可达阴性者，采用单纯局部广泛切除也可考虑，切缘至肿瘤边缘至少应距1.0cm。

4、腋淋巴结清除
　　乳腺导管内癌的腋淋巴转移率仅1%～2%，因此，不应常规作腋淋巴结清除术。但在直径>3cm、核分级高、有粉刺样坏死结构或已有微小浸润存在等高危乳腺导管内癌，则应行Ⅰ～Ⅱ水平腋清扫。临床如果触及腋窝淋巴结肿大，则应行全腋窝清扫。若已证实腋淋巴结阳性，则按浸润性癌处理。

5、三苯氧胺治疗
　　在三苯氧胺（TAM）在浸润性乳腺癌的综合治疗中已占有举足轻重的作用后，人们近年将其30余年的经验试用于日渐增多的乳腺导管内癌上，以探索是否ER阳性的乳腺导管内癌对TAM也敏感。
　　据此设想，NSABPB-24试验随机前瞻观察了两组共1804例病例，一组行局部切除加放疗，另一组再加上服TAM5年。结果后一组的复发和转移明显为低（13.4%vs.8.2%），尤其发生浸润性癌的概率减少更为显著（7.2%vs.4.1%），而且不论切缘阳性与否或有无粉刺样坏死成分，患侧乳房浸润性癌的发生率都明显低于非TAM组。
　　基于这一研究结果，美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）在2004年最新版乳腺导管内癌治疗指南中首次提出建议，对ER阳性的乳腺导管内癌应给予TAM治疗。当然，该领域的研究还很少，观察时间不够长，况且TAM还客观存在一些目前尚难避免的毒副作用，例如可增加子宫内膜癌、脑卒中、肺栓塞和深静脉血栓的发病率等，以上利弊都需要再积累更多的研究结果去验证。

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